SAMASTA UND DIE 134 AUGEN DER ASHA

Die Gesundheitsbehörde des Bundesstaates Karnataka hat die Einführung einer digitalen Plattform für die Felddatenerfassung durch ASHA-Angestellte und andere gemeindenahe Gesundheitshelfer angeordnet. Ziel sei, so die Erklärung, die Genauigkeit und Verfügbarkeit von Gesundheitsdaten zu verbessern. Handschriftliche Aufzeichnungen hätten die Datenqualität beeinträchtigt. Also wird digitalisiert. Endlich, möchte der Praktiker im Feld sagen. Ich sage: endlich ein weiteres System, das verspricht, alles zu wissen.

Samasta wurde im Distrikt Udupi pilotiert. 95 Prozent der Begünstigten seien dort registriert worden, meldet das Ministerium. Die Auswertung habe eine deutliche Verbesserung der Datengenauigkeit und der operativen Effizienz gezeigt. Eine Erfolgsmeldung, die in Indien Tradition hat und der man mit der gleichen Tradition misstrauen sollte.

Die Zahlen, die das Ministerium nennt, sind bemerkenswert genug, um eine kleine Pfeifenpause einzulegen. Aus 485 Datenelementen, die bislang im ASHA-Tagebuch erfasst wurden, werden 134 Schlüsselelemente. Repetitive Einträge werden gestrichen. Die Arbeitsbelastung der Feldarbeiterinnen und Feldarbeiter solle um etwa 75 Prozent sinken. Das klingt zunächst wie eine Befreiung. Eine Befreiung von Papier, von Doppelerfassung, von der Pflicht, Erinnerungen an Mnemotechniken zu heften. Wer jemals Gesundheitsdaten ausgewertet hat, weiß, was eine Reduktion von 485 auf 134 bedeutet: Verlust, Selektion, Entscheidung. Jedes gestrichene Feld ist eine Frage, die künftig nicht mehr gestellt wird. Wer hat entschieden, welche Fragen überflüssig sind? Welche Krankheitsbilder verschwinden aus der Statistik, weil sie nicht mehr codierbar sind? Welche Bevölkerungsgruppen werden unsichtbar, sobald ihr Leid nicht mehr passt?

Die Plattform kann online und offline arbeiten, heißt es. Das ist klug gedacht für Regionen mit instabiler Konnektivität. Es bedeutet aber auch: Millionen von Eintragungen werden auf mobilen Geräten gespeichert, synchronisiert, verschickt — von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern in marginalisierten Gebieten, deren Arbeitsbedingungen einer gesonderten Betrachtung wert sind. Wie steht es um die Datensicherheit auf einem Gerät, das in einer Hütte ohne verschlossene Tür geladen wird? Wie steht es um die Schulung, wenn die Anordnung selbst betont, dass Schulungen vor der Einführung erforderlich seien? Eine Anordnung, die Schulungen fordert, ist immer auch eine Anordnung, die Schulungen voraussetzt, die nicht stattgefunden haben.

Und hier trifft sich die Digitalisierung mit einer älteren Frage, die das Bombay High Court gerade beantwortet hat. Community Health Volunteers im Stadtgebiet von Mumbai, die als swayamsevaks geführt werden, sind nach Ansicht des Gerichts Arbeitnehmer. Sie arbeiten fünf Stunden täglich, erhalten 14.000 Rupien monatlich, bezeichnet als Ehrenhonorar, und sind de facto Angestellte der kommunalen Gesundheitsverwaltung. Richter Sandeep Marne wies die Petition der Brihanmumbai Municipal Corporation zurück. Die Bezeichnung als Ehrenamt schließe die Anwendbarkeit des Mindestlohngesetzes nicht aus, urteilte er. Die Tätigkeiten seien öffentlich-rechtlich, die Kontrolle arbeitsgeberisch, die Bezahlung regelmäßig. Das Programm laufe seit etwa 38 Jahren.

Man darf diese Entscheidung lesen als das, was sie ist: die justiziale Bestätigung einer Beschäftigungsform, die in Indien seit Jahrzehnten funktioniert, weil sie sich selbst als Freiwilligkeit verkleidet. ASHA-Angestellte sind keine Ehrenamtlichen. Sie sind das Rückgrat einer flächendeckenden Gesundheitsversorgung in Distrikten, in denen keine Klinik steht und keine Ärztin hält. Digitalisiert man ihre Arbeit, so digitalisiert man die Arbeit von Beschäftigten, deren rechtliche Stellung auch Jahrzehnte nach Einführung des Programms noch gerichtlich geklärt werden muss.

Wer die ASHA mit Tablets ausstattet, verändert nicht nur das Werkzeug. Er verändert die Beziehung. Die handschriftliche Eintragung ins eigene Tagebuch war ein Akt der Aufzeichnung, der Beweisspur, der Selbstkontrolle. Sie blieb in der Hand der Arbeiterin. Die digitale Übermittlung in eine zentrale Plattform verlagert das Eigentum an den Daten. Samasta gehört, soviel darf man aus der knappen Mitteilung der Behörde schließen, dem Staat. Die App funktioniert offline auf dem Gerät. Wem gehören die 134 Datenpunkte, sobald sie das Dorf verlassen haben? Wer darf sie lesen, wer mit ihnen forschen, wer sie an Versicherer, an Plattformen, an künstliche Intelligenzen weiterreichen? Die Anordnung hebt hervor, dass Datensicherheit und Vertraulichkeit zu gewährleisten seien. Sie sagt nicht, wem gegenüber, mit welchen Mitteln, unter welcher Aufsicht.

Ich habe in den letzten Jahren Dutzende Patienten, Ärztinnen und Datenschutzbeauftragte zu den elektronischen Einwilligungsformularen befragt, die in Kliniken verlangt werden. Das Muster ist verlässlich: Patienten unterschreiben Formulare, ohne zu wissen, was sie unterschreiben. Opt-Out-Optionen existieren auf dem Papier, scheitern an der elektronischen Realität. Krankenhauskonzerne teilen Daten untereinander, Unternehmen haben Patientendaten unter dem Vorwand der Behandlung an Anwaltskanzleien weitergereicht. Auch Daten von Abtreibungsbehandlungen wandern über Staatsgrenzen. Mitarbeiter schnüffeln in Akten. Wenn dies in formal regulierten Gesundheitssystemen geschieht, was geschieht in einer App, die für eine millionenfache, dezentrale Erfassung in Regionen mit schwacher Aufsicht konzipiert ist?

Samasta ist keine Erfindung von gestern. Es ist die Fortsetzung einer langen Reihe von Instrumenten, die gute Daten versprechen und später Gegenstand von Klagen werden. Die Rationalisierung von 485 auf 134 Felder ist eine medizinalstatistische Entscheidung darüber, was zählt. Sie ist eine arbeitsorganisatorische Entscheidung über die Zeit und die Körper der Frauen, die diese Felder füllen. Sie ist eine politische Entscheidung darüber, wessen Gesundheit in welcher Granularität sichtbar wird. Sie ist eine rechtliche Entscheidung über Eigentum an Informationen, die an einem Küchentisch in einer Hütte in Nordkarnataka beginnen und an einem Server enden, dessen Standort die Mitteilung nicht verrät.

Die Behörde plant die phasenweise Einführung im gesamten Bundesstaat. Personal wird vor der Implementierung geschult. Es liegt eine Anordnung vor, die das Nötige betont, ohne das Mögliche zu verbieten. Das ist die Standardformel für eine Reform, die noch keinen Riss zeigt.

Ich lege die Pfeife nieder. Die Tabakdose ist leerer als zuvor. Wer kontrolliert die App, die die ASHA kontrolliert, die der Staat kontrolliert, der die Daten kontrolliert, die uns kontrollieren?