Triptorelin für alle — der Preis der Barmherzigkeit
Die Pharmaceutical Benefits Advisory Committee hat empfohlen. Die Regierung wird folgen, so die historische Erfahrung. Triptorelin, seit 2006 auf der Liste für Prostatakrebs, soll künftig unrestrictiert fließen — für Brustkrebs, für Endometriose, für Geschlechtsdysphorie bei Kindern. Eine Substanz, drei Indikationen, eine Empfehlung.
Hinter dem Vorschlag steht ein pharmazeutischer Notstand. AstraZeneca kündigte an, Zoladex vom Markt zu nehmen. Mehr als 7.500 Frauen mit Brustkrebs hätten plötzlich keine Alternative. Der Ausschuss tagte im Juli in Eile. Empfehlung: Triptorelin unrestrictiert. Die Wissenschaft hat reagiert — schnell, vielleicht zu schnell.
Was bedeutet unrestrictiert? Es bedeutet: keine diagnostischen Hürden, keine Facharztbindung, keine Mengenbegrenzung. Für Brustkrebs mag das medizinisch begründet sein — beide Substanzen blockieren Östrogen und Testosteron, beide stehen auf der Liste essentieller Medikamente der WHO. Für Endometriose bleibt, so Marilla Druitt vom Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists, offen, ob Triptorelin genauso wirkt wie Zoladex. Schmerz sei komplex, sagt sie. Eine ehrliche Aussage. Eine Aussage, die weitere Forschung fordert. Wann kommt sie?
Dann die dritte Indikation: Geschlechtsdysphorie bei Kindern. Hier verlässt der Bericht das Terrain des medizinischen Notstands und betritt das der politischen Symbolik. Vicki Durston von Breast Cancer Network Australia nennt die Entscheidung "einen bedeutenden Schritt nach vorn". Das ist PR-Sprache. Was bedeutet das konkret für ein zwölfjähriges Kind in Cairns oder Darwin, das auf Pubertätsblocker wartet? Es bedeutet: der Bund übernimmt erstmals die Kosten. In Queensland und im Northern Territory war der Zugang bislang begrenzt; in anderen Jurisdiktionen war die Versorgung bereits kostenlos über das öffentliche System. Es geht also nicht um Zugang schlechthin, sondern um die Frage, wer diesen Zugang kontrolliert — und welche Institutionen davon profitieren.
Wer zahlt, wer profitiert? Die Frage drängt sich auf, auch wenn die Antwort offen bleibt. Die Substanz ist nicht neu. Die Studienlage zur Anwendung bei Kindern mit Geschlechtsdysphorie ist, gelinde gesagt, umstritten. In Europa laufen politische Debatten über die Evidenzbasis solcher Behandlungen. In Australien hat der Ausschuss im Juli entschieden — ohne dass die mir vorliegenden Quellen Aufschluss über die konkreten Studien geben, die der Empfehlung zugrunde liegen. Das ist die Lücke, die jeder skeptische Beobachter notieren muss.
Die Empfehlung beruht auf einer dringlichen Sitzung. Dringlichkeit ist ein politisches Wort. In der Wissenschaft bedeutet sie oft: weniger Daten, weniger Zeit für abweichende Stimmen. Die Fachverbände sprechen vorsichtig. Durston sagt, der Zugang könne für einige Patienten den Unterschied zwischen Leben und Tod bedeuten. Druitt sagt, es bleibe abzuwarten. Beide sagen nicht: die Evidenz ist gesichert. Beide sagen: es ist eine Chance.
Ich habe gesehen, wie Chancen zu Verpflichtungen wurden. Ich habe gesehen, wie dieselbe Substanz in verschiedenen Indikationen verschiedene Risikoprofile zeigt — und wie dieses Wissen in der Praxis ignoriert wurde, weil die Empfehlung einmal stand. Ich habe gesehen, wie der weiße Kittel zum Kostüm wird, wenn die Bühne stimmt. Hier ist die Bühne ein PBS-Ausschuss, die Kostüme sind die zitierten Expertinnen, die Lichter sind die Kameras einer Regierung, die zeigen will, dass sie handelt. Drei Erkrankungen unter ein Schlagwort zu bringen — Versorgung — ist administrativ bequem. Es ist medizinisch verdächtig.
Die Brücke zwischen Brustkrebs und Geschlechtsdysphorie führt über Endometriose. Beide betreffen überwiegend Frauen, beide haben hormonelle Komponenten. Geschlechtsdysphorie bei Kindern ist eine andere Diagnose, eine andere Patientengruppe, eine andere Altersgruppe. Die pharmakologische Verbindung existiert: Pubertätsblockade. Aber die Verbindung zwischen diesen Patientinnen und transgender Jugendlichen ist nicht pharmakologisch — sie ist politisch. Sie heißt: wir empfehlen unrestrictiert, weil der Notstand bei AstraZeneca uns zwingt, und weil wir die Gelegenheit nutzen.
Ich notiere: eine Empfehlung, zwei Stimmen aus der Fachöffentlichkeit, keine systematische Darstellung der Evidenz. Wer hat diese Empfehlung bezahlt? Wer hat widersprochen? Welche Studien wurden nicht gemessen? Diese Fragen stehen offen. Sie stehen am Ende jeder guten Pharmakologie.
Drei Erkrankungen, ein Wirkstoff, eine Empfehlung. Versorgung ist nicht dasselbe wie Heilung. Empfehlung ist nicht dasselbe wie Evidenz. Und wer den Preis zahlt, wird in den ersten Absätzen nicht genannt — die Frauen, die ohne Alternative dastanden und ihre Eierstöcke entfernen ließen, die Kinder, die auf Listen warten.
Wessen Kassen füllen sich mit dieser Empfehlung — und wessen bleiben leer?
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